Как да приложим обща анестезия

2. Консултация. Уверете се, че са проведени всички необходими съвети (например, пациенти с диабет могат да се изискват, за да се консултират с пациенти с ендокринолог с миастентия, трябва да бъдат консултирани в неврологията). Ето още някои случайни ситуации, когато може да има съответни официални или неформални консултации: наскоро претърпял инфаркт на миокарда, намаление на функцията на лявата камера (намаляване на емисионната фракция), белодробна хипертония на метаболитни нарушения, като тежка хиперкалиемия, като тежка хиперкалиемия , неконтролираната тежка артериална хипертония, митрална или аортна стеноза, феохромоцитом, коагулопатия, подозрение за респираторни проблеми

3. Оценка на дихателните пътища. Оценете респираторните пътеки на пациента с помощта на системата Mallapati и проверете роталота на пациента. Разгледайте други критерии (степен на отваряне на устата, наклона и скалпа, размер на челюстта, "Леко пространство"Чест. Внимателно погледнете каква защита, плъгин или сгънати зъби. Предупреждение Пациенти с лоши зъби, които интубацията носи риск от чипове или отслабване на зъбите. Определете дали са необходими специални методи за контрол на респираторите (например, като използвате видео ларингоскоп, Gladskop, ларингоскоп Bullard или предпазлива интубация с помощта на оптичен бронхоскоп).

4. Споразумение. Уверете се, че е получено съгласие за операцията и че тя е правилно подписана и дата. Пациентите, които не са в състояние да дадат общо съгласие, изискват специално внимание: пациенти в кома, деца, пациенти на психиатрични болници и t.Д. Някои центрове изискват отделни споразумения за анестезия и кръвопреливане. Централното място в подходящо съгласие е, че пациентът е наясно с всички опции и техните съответни предимства и рискове. Това не е достатъчно, така че пациентът просто да се съгласи и подписа всички предложени документи.

пет. Планиране на кръвни лекарства. Уверете се, че са налични всички необходими кръвни продукти (еритроцити, тромбоцити, консервирани плазмени, прясно замразена плазма, криопреципитат - в зависимост от клиничната ситуация). В повечето малки хирургически случаи има кръвни изследвания "Групови дефиниции и проучвания" - Определения на кръвната група и скрининг на антитела според техниките на AVO / RH, които могат да направят дефиниция на кръвната група. Група и тип: в големи хирургични случаи, често има повече кръвни единици (обикновено еритроцити, специално тествани за пациента и повече или по-малко достъпни незабавно (например 4 опаковки от червени кръвни клетки за пациенти с сърдечни пациенти в хладилника на работната стая).

6. Превенция на аспирацията. Уверете се, че пациентът няма нищо в устата ("нула орален") за определен период от време, t.Д. Гарантирано е, че пациентът има празен стомах (пациенти с непразна стомах, може да е необходимо последователността на бърза индукция, предпазлива интубация или прилагане на местна или регионална анестезия за намаляване на вероятността за регургитация и аспирация). Фармакологични средства за намаляване на обема на стомаха и / или киселинност могат да бъдат подходящи преди операцията, например, оралната антиацид свободна частица (натриев цитрат 0.3 моларен 30 ml орално до индуциране на анестезия) или агенти като циметидин, ранитидин или Фамотидин (Pepcid).

7. Определя режима на нуждите за мониторинг. Всички пациенти, които са претърпели операция, получават следния рутинни мониторинг: неинвазивно наблюдение на кръвното налягане (ръчно или автоматично), мониторинг на налягането в дихателните пътища / деактивиране на аларма, ЕКГ, невростимулатора, импулс оксиметърът, уретера (ако е поставен фалшив катетър ), респираторен мониторинг, газов анализатор (включително кислороден анализатор и капсум), телесна температура. В допълнение, спирометрия (респираторен обем / минутен обем) и анализатори на агенти (% изофлуон% от азот и t.Д.Чест. Телесната температура може да бъде измерена в подмишницата, назофално, хранопровода или ректума.

Осем. Определете нуждите на специален мониторинг на CVP (Централно венозно налягане) PA (белодробна артерия). Определят дали са необходими специални монитори (артериална линия, линия на CVP, PA линия и t.Д.Чест. Артериалните линии позволяват наблюдение на кръвното налягане върху всяко намаляване на сърцето, контрола на кръвния поток в кръвта и лесен достъп до кръв за тестове. CVP линията е полезна за оценка на дясното налягане на сърдечното запълване. PA-линии са полезни за измерване със сърдечни емисии или когато дясното сърдечно налягане не отразява това, което се случва от лявата страна. PA измервателни катетри: (1) Сигнална форма CVP (2) сигнална форма (3) PCWP (3)"Ограждане на натиск ") (4) Сърдечна продукция (5) Устойчивост на дясна ръка (PVR - белодробна съдова резистентност) (6) ляво съпротивление (SVR - система от съдова резистентност) (7) Температура на PA. Индуцираните потенциални проучвания понякога са полезни за наблюдение на главата и гръбначния мозък по време на неврохирургични и ортопедични процедури.

девет. Препращане. Поръчайте предоперативни седати, сушилни, антиациди, блокери Н2 или други необходими лекарства.Например: премедикация на поръчки - предоперативна седация -диазепама 10 mg вътре с глътка вода 90 мин, орално-микроцела 1 mg интравенозно в зоната на изчакване по искане на морфин 10 mg / трилафон (перфеназин) 2,5 mg един орален (по-тежък). Сушилня (например, до предпазлива интубация) - гликопиролат 0.4 mg IM един орално. Намаляване на киселинността на стомашния сок (например пациенти с аспирационен риск) - ранитидин 150 mg вътре вечерта преди операцията и отново през нощта - сърдечна превенция (например, митрална стеноза) - АХА антибиотици (американска сърдечна асоциация)

10. Интравенозен достъп. Стартирайте интравенозното приложение (IV) от катетъра на съответния размер в ръка или предмишницата (първо използване на локална анестезия за големи размери на интравенозен катетър.) В повечето случаи интравенозният катетър 20, 18 или 16 калибър е свързан с торбата с физиологичен разтвор (0.9%) или обикновено се използва разтвор на звънене с лактат. Големият размер 14 често се използва в класа и други големи случаи, или когато има страх, че пациентът е хиповолемичен. В някои случаи (например случаи на нараняване), няма да се изисква нито един интравенозен катетър или течност да е по-топъл, за да се избегне хипотермия. В други случаи интравенозният катетър се въвежда чрез централна линия, както в линия, разположена във вътрешната вратна вена, външна югуларна вена или в субклаявна вена.

единадесет. Подготовка на оборудването. Проверка на анестетичния апарат (само акценти - виж целия списък): кислороден хъб, кислороден разходомер, азотен главина, азотен разходомер, проверете кислородния цилиндър, уверете се, че няма течове, проверете изпарителя, проверете вентилатора, проверете вентилатора, проверете вентилатора, проверете вентилатора, проверете вентилатора. Проверка на респираторното оборудване: засмукване, кислород, ларингоскоп, ендотрахеална тръба, "край" Ендотрахеална сонда.

12. Подготовка на наркотици. Подгответе лекарства в етикетирани спринцовки. Примери: Тиопентал, пропофол, фентанил, мидазолам, сукцинилхолин, роконониев. Не всички от тези лекарства ще са необходими във всеки случай (например като правило, се изисква само един индукционен агент).

13. Подготовка на лекарства за спешни случаи: Атропин, ефедрин, фенилефрин, нитроглицерин, есмолол. В случаи на нисък риск не е необходимо всеки от тези лекарства да бъде незабавно готов. Случаите с висок риск могат също да изискват допамин, адреналин, норепинефрин и други лекарства.

Четиринадесет. Прикрепете мониторите на пациента. До индуцирането на обща анестезия, на ЕКГ, тонометър и импулсен оксиметър трябва да бъдат свързани и измерени основни жизненоважни симптоми. Интравенозните катетри също трябва да бъдат проверени преди индуцирането на лекарства. След въвеждане / интубации, капнограф, следи от налягане в дихателните пътища, невромускулна блокада и температурен сензор трябва да бъдат приложени. Специални монитори (CVP, артериална линия, индуцирани потенциали, Doppler) също могат да бъдат необходими.

Петнадесет години. Дайте предварителни препарати. Rocononium 3 до 5 mg от IV може да бъде даден, за да се предотврати бекюлацията (последвана от malgia) от сукцинилхолин (висока скорост при презареждащ интравенозен деполяризиращ мускулен релаксант, използван главно за интубация). Можете да дадете малки дози мидазолам (например, 1 - 2 mg интравенозно) и / или фентанил (например, 50 - 100 μg интравенозно) "Потапяне" индукция. Големи дози могат да бъдат подходящи, където са планирани по-малко дози тиоенталозна или пропофоола (например, при кардиологични пациенти). Детбразна хемодинамична "персонализиране" с нитроглицерин или есмолол може да е необходима за пациенти с хипертония или пациенти с коронарна болест на сърцето.

шестнадесет. Въвеждане на обща анестезия. Кажете на пациента, че той / тя ще заспи. Измерване на основни жизненоважни симптоми. Използването на тиопентал (например 3-5 mg / kg), пропофол (например, 2-3 mg / kg) или други интравенозни препарати се инжектират в пациент в несъзнателно състояние. (Помислете за използването на ememidat или кетамин за хиповолемични пациенти. Помислете за използване на фентанил или страдание като основен индукционен агент за сърце. Използването на инхалационна индукция с мощен агент, като севофлура, също ще работи, но много по-малко популярни при възрастните.Чест

17. Осигуряване на мускулна релаксация (след като се уверите, че можете да проветрите пациента на пациента, ако е даден дозата на незалепен невромускулен блокер, и пациентът не може да вентилира маската, за да съживи пациента, може да са необходими спешни усилия, като трахеостомия). След като пациентът влезе в несъзнателното състояние, както се вижда от загубата на възрастовия рефлекс, използвайте деполяризиращия мускулен релаксант, например, сукцинилхолин или непеларизиращ агент, като рокомоний или векове, за да парализира пациента, за да се улесни ендотрахеалната интубация. Сукцинилхолин е популярен в тази ситуация поради бързото начало и край на въздействието (краткосрочен ефект), но много лекари никога не използват сукцинилхолин редовно поради понякога фатални странични ефекти, свързани с хиперкалиемия, и защото при чувствителни пациенти той може да инициира a злокачествена хипертермия. Ефектите на мускулните релаксанти могат да бъдат контролирани от нервен стимулатор ("Наблюдение потрепване"), както и чрез наблюдение на нежеланите движения на пациентите. (Тази стъпка не е необходима, ако се използва маска или ларингеална маска, или ако пациентът е интензируем събудител).

18. Инсубтът на пациента (защита на дихателните пътища). Използвайки лявата си ръка в ръкавицата, поставете ларингоскоп, за да визуализирате настеструните и гласовите връзки и след това поставете ендотрахеалната тръба (ETT) през отстранените гласови връзки с дясната ръка. Обикновено ендотрахеалната тръба трябва да бъде разположена от устните от около 21 см за жени и 23 см за мъжете. Помпата на ендотрахеалната тръба налягане 25 cm H2O, за да настроите уплътнението (около 5 ml въздух, като правило, достатъчно), след това свържете ендотрахеалната тръба в респираторния контур на пациента. Проверете стетоскопа на последователността на въздушния вход и коректността на появата на капачки. (Ако се използва маска за гореща дихателна пътека, тя е поставена без ларингоскоп).

деветнайсет. Старинен пациент. Въпреки че в много случаи може да се направи от независимия дъх на пациента "Дишайте сам", Във всички случаи се използват мускулни релаксанти по това време, е необходима изкуствена вентилация на белите дробове. Конвенционални настройки за вентилация: Дишане на обем 8-10 ml / kg. Честота на дишането 8-12 / min. Концентрация на кислород 30%. Забележка: Стремете се към частично налягане на въглероден диоксид PCO2 35 - 40 mm живачен стълб в нормални случаи и 28-32 mm живачни стълбове при някои пациенти с повишено вътречерепно налягане. Уверете се, че цялата аларма аларма (апнея, високо налягане в дихателните пътища и t.Д.) са включени и инсталирани правилно.

Двадесет. Вижте насищането с кислород. Въздушният закрит съдържа 21% кислород. Под анестезията, пациентите дават минимален 30% кислород (изключение: пациенти с рак, който приема блеомицин, получават само 21% кислород за намаляване на вероятността от отравяне с кислород). 100% от кислород с агресивен Peep (положително налягане в края на издишването) могат да се изискват пациенти с тежка респираторна недостатъчност (например, както при остра респираторен синдром на дистрес). Стремете се към свидетелството на импулсен оксиметър (насищане на кръвта) над 95%. Капките в артериалната оксигенация често са следствие от инкубационната смяна на тръбата в десния бронч - проверете подаването на въздуха във всички такива случаи.

21. Изчислете инхалационната анестезия. Осигурете поддръжка на анестезия азот (N2O) 70%, 30% кислород и мощен инхалационен агент, такъв като изофлуран (например 1%). Използвайки кръвното налягане, сърдечната честота и други индикатори на дълбочината на анестезия, регулирайте необходимата инхалаторна концентрация на реагента (или увеличете броя на интравенозните агенти, като фентанил или пропофол). Други летливи агенти, използвани в общата анестезия, включват севофлуран, desflour или gatalon. Все още се използва етер в някои страни.

22. Добавете интравенозна анестезия. Добавете фентанил, мидазолам, пропофол и други анестетици, необходими в съответствие с вашата клинична оценка на дълбочината на анестезията. Фентанил допълнителна такса (50 - 100 μg) ще помогне за поддържане на аналгезия. Някои лекари предпочитат цялата техника на интравенозна - пълна интравенозна анестезия или обща интравенозна анестезия. Това може да бъде полезно за пациенти с предразположеност към злокачествена хипертермия (която не може да осигури сукцинилхолин или мощно вдишване, като например desflow, севофлуран или изофлуран).

23. Добавете mioryelaxanta. Мускулната релаксация е необходима за коремната хирургия и в много други клинични ситуации. Използване на монитор за невромускулна блокада, при необходимост добавете mioryelaxans. (Степента на невромускулна блокада се оценява чрез изследване на естеството на движението на пръстите, когато лакътният нерв се стимулира от електрическа серия от четири високо напрежение, в диапазона от 500 милисекунди един от друг.) Не забравяйте, че не всички случаи изискват мускулна релаксация и че всички пациенти, получаващи мускулни релаксанти, трябва да бъдат механично вентилирани.

24. Течен контрол. Проверете адекватността на хематокрит, коагулация, интраваскуларна обем и диурея, като осигуряват адекватни интравенозни течни и кръвни продукти. В повечето случаи, налейте интравенозно солен разтвор или разтвор на звънене, за да стартирате 250 ml / час и след това конфигурирайте за постигане на следните цели: [1] в първите два часа, замени всеки предоперативен дефицит на флуид (например, когато държите a Течността "нищо през устата" за 8 часа х 125 ml е необходимо да се запазят 1000 ml на час до един час, за да се получи в първите 2 часа) [2] едновременно, замени за пълнота "Трето пространство" Хирургични загуби за 2-10 ml / kg / час (например 2 за ремонт на тунел на рекинг, 5 за холецистектомия, 10 за работа на червата) [3] Поддържане на дисурек повече от 50 ml / h или 0.5 до 1.0 ml / kg / h [4] Поддържане на хематокрит в безопасната гама (над 0.24 за всички нива или над 0,3 за отделните пациенти с риск).

25. Контролирайте дълбочината на анестезията. Непреднамерено вътреоперативно съзнание по време на операцията, въпреки че е рядкост, но това е истинска трагедия за пациента и може да предизвика посттравматично напрежение. Това може да се случи, когато изпарителят е случайно опустошен или възникне друг проблем (например, в инфузионната помпа отказва). Не забравяйте, че когато хирургичните пациенти се събудят, те не могат да демонстрират своята физическа болка, ако са парализирани от милолаксанти. Използване на клинична оценка, уверете се, че пациентът е в безсъзнание. Това е повече изкуство, отколкото науката, но отчита вегетативните заключения, като кръвното налягане и честотата на сърдечните съкращения и броя на лекарствата, въведени днес. Използването на мощно инхалационно средство, като флуориран етер, особено вероятно е да се осигури в безсъзнание. Мониторингът на бис (индекс на мониторинга BSKPECTRAL) често действа като монитор на дълбочината на анестезията.

26. Предотвратяване на свръхколаж. Периоперативната хипотермия може да бъде сериозен проблем за някои пациенти. Например, пациенти, които треперят в постоперативното отделение след операцията, се консумират излишък от кислород и могат "Увеличете натоварването на сърцето" (причинява миокардна исхемия при пациенти с коронарна сърдечна болест). Съхранявайте температурата над 35 Целзий с помощта на течни нагреватели, използвайте въздушни нагреватели или просто запазете стаята топла. Измерване на аксиларната, ректалната или ротадохлоридната температура, за да се установи степента на хипотермия. Контролът на температурата също помага за откриване на появата на злокачествена хипертермия (хиперметаболен синдром).

27. Извънредни обстоятелства. Когато операцията се приближава до завършване, спрете давате на анестетиката и да отмените всяка невромускулна блокада (например, неостигмин 2.5 - 5 mg интравенозно с атропин 1.2 mg или гликопиролат 0.4 mg интравенозно). Neostigmin никога не дава на мира (или пациентът ви ще получи тежка брадикардия или сърдечна спирка). Използвайте монитора на нервната блокада (невростимулатор), така че всяка релаксация на мускулите да е добре възстановена. Позволете ми да възобновя спонтанна вентилация. Проверете визуално дишането и използвайте капачка. Изчакайте завръщането на съзнанието.

28. Обхващане. Веднага след като пациентът се иска и започне да се подчинява на отборите, извадете всмукателната чаша с голям нос от роталота, извадете въздуха от ендотрахеалната тръба 10 ml спринцовка и издърпайте ендотрахеалната тръба. Свържете 100% кислород през маската след екстубация. Поставете поддръжката на челюстта, нанесете ефекта върху пероралните дихателни пътища, нос дихателните пътища или други дихателни пътища, колко е необходимо да се поддържа добро спонтанно дишане. Постоянно следвайте дишането на пациента и импулс оксиметърът (запазете повече от 95%).

29. Транспорт в звено за грижа след анестезия (стая за възстановяване). Когато свърши, и изпълнението на документи ще бъде завършено, носете носилците в операционната система и поставете пациента върху тях, без да получавате линиите и без да изключите монитора. Не забравяйте кислородния цилиндър и кислородната маска. Следвайте дишането на пациента визуално. Дръжте пръста си върху пулса при преместване на пациента (според случая), но използвайте транспортен монитор за пациенти или в големи хирургични случаи (например сърдечна хирургия). Дайте доклад на сертифицирана медицинска сестра в блока за заминаване след анестезия, както и анестезиолог, контролиране на звено за грижа след анестезия (в трудни случаи).

тридесет. Подредете следоперативната грижа. Преди да напуснете, се погрижете за всички останали документи. Това включва аналгетични поръчки (например морфин 2 - 4 mg от IV PRN), кислородни поръчки (например, назални канюли 4 l / min или 35% кислородна маска), антибиотици, поръчки за храна и напитки и следоперативни тестове, като електролити и хематокрит. Опитайте се да разкриете всички специални проблеми с вашия пациент. Ако е необходимо, обсъдете текущата клинична ситуация с семейството на пациента